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2事業所の基本情報について事業所の所在地（）都・道・府・県事業所の開設年西暦（）年提供するサービス1.訪問リハビリテーション2.通所リハビリテーション利用者数人事業所に併設しているサービス（○はいくつでも）1.病院・診療所・歯科診療所2.居宅介護支援事業所3.訪問介護（介護予防含む）4.訪問看護（介護予防含む）5.訪問リハビリテーション（介護予防含む）6.通所介護（介護予防含む）7.通所リハビリテーション（介護予防含む）8.福祉用具貸与・販売（介護予防含む）9.認知症対応型通所介護（介護予防含む）10.地域包括支援センター11.介護老人福祉施設（地域密着型を含む）12.介護老人保健施設13.認知症対応型共同生活介護（グループホーム）（介護予防含む）14.その他（）事業所の職員体制常勤実人数非常勤実人数常勤換算数作業療法士人人人理学療法士人人人言語聴覚士人人人１.あなた自身のことについて（１）リハ専門職としての業務経験年数年（２）現在の担当利用者数人（３）保有している資格（○はいくつでも）１．医師２．歯科医師３．薬剤師４．保健師５．助産師６．看護師７．准看護師８．理学療法士９．作業療法士10．社会福祉士11．介護福祉士12．視能訓練士13．義肢装具士14．歯科衛生士15．言語聴覚士16．栄養士17．精神保健福祉士18．ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰ１級19．ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰ２級20.介護支援専門員21．福祉用具専門相談員22.その他（）
