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?利用前?モニタリング1?モニタリング2?終了時A1−アー1男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5対象利用者一覧表※このシートは、貴施設内で調査対象者のID番号と氏名を照合する際に使用してください。ID番号氏名性別年齢利用者シート記入状況(記入したら?印と月日を記入)用具退所年月日退所理由(調査期間中に退所した場合)入所年月日1.自宅2.他施設へ3.入院4.死亡5.その他A1−アー2男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−アー3男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−アー4男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−アー5男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−アー6男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−アー7男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−アー8男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5車いすA1−イー1男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−イー2男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−イー3男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−イー4男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−イー5男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−イー6男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5A1−イー7男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5床ずれ予防用具A1−イー8男性・女性歳()年()月()日?()月()日?()月()日?()月()日?()月()日()年()月()日1・2・3・4・5※モデル事業開始時にレンタル利用する用具の種類別にID番号をつけてください。※用具別に対象利用者数が満たない場合は空欄でかまいません。8名を超える場合は、適宜他の欄を使用してください。※用具の選定にあたり、カンファレンスを開催した利用者については、ID番号に○をつけてください。※個人情報保護のため、氏名(黄色の欄)は調査終了時に消去してからご提出ください。