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1作成日作成者↑○をつけてください総合的な援助方針生活全般の解決すべき課題（ニーズ）福祉用具利用の目標ケアプラン上の目標疾患名障害の状況リハビリテーションの方針身体状況・ＡＤＬ()年（）月現在身長ｃｍ体重kgBMI寝返り□つかまらないでできる□何かにつかまればできる□できない起き上がり□つかまらないでできる□何かにつかまればできる□できない立ち上がり□つかまらないでできる□何かにつかまればできる□できない座位□できる□自分の手で支えればできる□支えてもらえればできる□できない排泄□自立(介助なし)□見守り等□一部介助□全介助入浴□自立(介助なし)□見守り等□一部介助□全介助障害日常生活自立度J．A．B．C．特記事項あれば（）認知症の日常生活自立度Ⅰ．Ⅱ．Ⅲ．Ⅳ．M．評価ポイント７６５４３２１特記事項ベッド・いす・車いすの移乗自立(介助・補助用具なし)手すりなど補助用具必要見守りで移乗可能万一に備え手添え必要軽く引き上げるしっかり引き上げる全介助二人介助トイレへの移乗自立(介助・補助用具なし)手すりなど補助用具必要見守りで移乗可能万一に備え手添え必要軽く引き上げるしっかり引き上げる全介助二人介助移動動作歩行・車いす５０㍍可能自立５０㍍可能介助なし要補助具５０㍍可能見守り必要５０㍍可能介助量25%以下５０㍍可能介助量25%以上15㍍可能介助量75%以上15㍍可能介助量76%以下10㍍移動速度秒階段の昇降12～14段可能、自立12～14段可能、要補助具12～14段可能、見守り必要12～14段可能、介助量25%以下12～14段可能、介助量25%以上4～6段可能、介助量75%以下4～6段可能、介助量76%以上【じょくそうリスクの評価】特記事項自力体位変換能力□できる□どちらでもない□できない病的骨突出（仙骨部）□なし□軽度・中等度□高度浮腫□なし□あり関節拘縮□なし□あり２B.利用者個別シート・終了時】【利用前・モニタリング１・モニタリング２・終了時】
